» ГЛАВНАЯ > К содержанию номера
 » Все публикации автора

Журнал научных публикаций
«Наука через призму времени»

Ноябрь, 2018 / Международный научный журнал
«Наука через призму времени» №11 (20) 2018

Автор: Колганова Светлана Юрьевна, студентка
Рубрика: Медицинские науки
Название статьи: Трудности диагностики острой ревматической лихорадки

Статья просмотрена: 727 раз
Дата публикации: 10.11.2018

УДК 616

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Колганова Светлана Юрьевна

Студентка

ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», г.Тула


Аннотация. Проблема постановки диагноза острой ревматической лихорадки вызывает много трудностей. В статье рассмотрено какие симптомы, лабораторные и клинические обследования, а также особенности анамнеза заболевания характерны для этого заболевания. Приведено несколько клинических случаев с ошибочной постановкой диагноза. Данная проблема является актуальной по сей день.

Ключевые слова: диагностика, острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца, критерии, стрептококковая инфекция.


Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - это воспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся как следствие стрептококковой инфекции, в результате аутоиммунной реакции организма на антигены В- гемолитического стрептококка группы А. Преимущественно подвержены дети и подростки от 7 до 15 лет. Поражает сердечно-сосудистую систему, ЦНС, суставы, кожу.

Тяжесть проявления аутоимунного ответа определяется генетической восприимчивостью хозяина, вирулентностью заражающего организма и благоприятной средой [10, с. 122].

В 5 веке до н.э. считали, что причиной воспаления в суставах является ядовитая жидкость, в переводе с « rheumatismos » - течение жидкости, откуда и пошло название « ревматизм ». Но в 1863 году ОРЛ выделили как самостоятельное заболевание, поражающее ССС, с доказанной этиологией - «без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов» ,со слов А.И.Нестерова [8, с. 6].

Ранее для установления диагноза ОРЛ использовали критерии Киселя Джонса, которые состояли из комплекса симптомов:

  • хорея;

  • кардит;

  • артрит;

  • кольцевидная эритема;

  • подкожные ревматические узелки;

Они не раз подвергались модификации АКА (1956, 1965, 1984, 1992), что послужило огромным «шагом вперед» к постановке диагноза [3, с. 48].

Среди них выделяют основные и добавочные. К первым (основным) относятся: кадит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Вторая группа критериев (добавочные) - неспецифична и может подходить к другим заболеваниям. Проявляется как артралгия, лихорадка выше 38, увеличение уровня СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивный белок, увеличение интервала PR на ЭКГ, доплер-ЭхоКГ.

Диагноз ОРЛ может быть поставлен на основании сочетания как минимум двух основных, а также одного основного и нескольких добавочных критериев с данными о ранней стрептококковой инфекции, однако это возможно при исключении осложнений, при пороках сердца и других заболеваниях, а также при наличии ранее перенесенной стрептококковой инфекции[5, с. 51].

Каждый год с диагнозом ОРЛ отмечают 500 тыс. человек по всему миру, тогда как хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРБ) диагностируют у 15,6 млн. К примеру по статистическим данным в России за 2006 год отмечают снижение распространенности ОРЛ на 0,082 на 1000 населения, тогда как ХРБ продолжает расти до 2,21 на 1000 населения[7, с. 4].

Приведенная статистика отражает то, что диагностика ОРЛ врачами упускается, так как ХРБ возникает после перенесенной ОРЛ. ХРБ проявляется краевым фиброзом створок сердечного клапана или пороком сердца.Она возникает как следствие ОРЛ[4, с. 51].

Сложность диагностики ОРЛ заключается в отсутсвии строго специфического теста для постановки данного заболевания .

Необходимо проведение комплекса лабороторных и инструментальных исследований среди которых выделяют :

  • эхокардиографию

  • ЭКГ;

  • биохимия крови;

  • титры антистрептококковых антител;

  • посев крови на стерильность;

  • бактериологические посевы из зева и носа;

  • рентгенография органов грудной клетки;

  • анализ крови общий.

Особое внимание уделяют Эхо-КГ, которое нужно проводить дважды с интервалом в две недели.

Проблема диагностики ОРЛ нередко заключается в отсутвии правильной тактики, а так же в том, что упор делается не на все критерии [6, с. 25].

Хорошим примером диагностики может послужить клинический случай, описанный Булатовым В.П. и соавт. [1].

Была обследована пациентка 9 лет с типичными жалобами, переболевшая ангиной и отитом за 2 недели до появления характерной симптоматики. Диагноз ОРЛ был поставлен на основании тщательно проведенного обследования. Исходя из лабораторных данных: СОЭ 17 мм/ч, лейкоциты 13,9 * 10(9)/л, СРБ 5,51 мг/дл., титр антистрептолизина-О 1011 МЕ/мл. Инструментальное обследование: на ЭКГ видна синусовая тахикардия, на ЭХО-КГ - регургитация аортального клапана 2 ст. Объективное обследование: пальпируются подкожные ревматические узелки, наблюдается отечность и болезненность в суставах, мышечная слабость.

Авторы отмечают сложность постановки диагноза даже при классическом типе тяжелого течения ОРЛ, а так же то, что диагностика ОРЛ невозможна без грамотной последовательной тактики лабораторно-инструментального обследования.

Несвоевременная постановка диагноза хорошо отмечена в статье

Новикова И.В и совт. [9, с. 349].

Пациент 20 лет госпитализирован спустя 4,5 месяца после перенесенного тонзилофарингита. Из анамнеза проведена антибиотикотерапия в течении 10 дней с положительным эффектом. Через 1,5 месяца повысилась температура и появилась характерная симптоматика.

Присутствие пяти малых критериев - артралгия, температура, повышение уровня СРБ и СОЭ, увеличенных титров АСЛ-О до 364 мЕ/мл.; большого критерия- кардит; а также перенесенного тонзилофарингита дало основание для диагноза - повторная ревматическая лихорадка.

Авторы отмечают, что аортальный порок сердца сформировался на догоспитальном этапе, что явилось следствием латентного течения заболевания.

Подобным примером может послужить описанный клинический случай Кантимирова М.А и соавт.[2, с. 29].

Мальчик 5 лет госпитализирован с диагнозом ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). В ходе клинических обследований, с учетом жалоб и отягощающего заболевания ЛОР-органов: хронический аденоидит и тонзиллит, декомпенсированная форма, поставленный диагноз ЮИА в последствии изменен на ОРЛ. При этом наблюдались признаки перехода ОРЛ в ХРБ. В результате сохранения недостаточности митрального и аортального клапанов острая ревматическая лихорадка переходит в хроническую ревматическую болезнь сердца.

В данном клиническом случае авторы демонстрируют трудности в проведении дифференциальной диагностики ОРЛ и полиартикулярного варианта ЮИА и показывают стремительное течение болезни с переходом в следующую стадию при несвоевременной диагностики.

На основании проанализированных статей можно сделать вывод о том, что диагностика острой ревматической лихорадки сложна. Заболевание может проходить как с типичной симптоматикой и классическим течением, так и иметь латентный характер и неоднозначные проявления, характерные при других болезнях.

Проблема своевременной постановки диагноза является актуальной и по сей день. По выражению американского ревматолога F.W.Denny, «мы воспитали целое поколение врачей, которые не знают острой ревматической лихорадки».



Список литературы:

  1. Булатов В.П.,Макарова Т.П. ,Садыкова Д.И.,Сенек С.А.,Фирсова Н.Н,Назмеева Л.К.,Ахмеров Э.С. –Острая ревматическая лихорадка :Казанский медицинский журнал ,- 2005 г. - № 3.
  2. Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Коровина О.А., Торосян Г.Г., Глазырина А.А., Жолобова Е.С., Колтунов И.Е.- Острая ревматическая лихорадка vs. ювенильный идиопатический артрит: трудности диагностики у ребенка 5 лет:Трудный пациент.-2016. -№ 8-9. –С. 29-33.
  3. Насонова В.А. ,Кузьмина Н.Н.,Белов Б.С.Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология. 2004. 42(2):48-52.
  4. Насонова В.Л. ,Кузьмина Н.Н.,Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка:современные этиопатогенетические аспекты . Научно-практическая ревматология, -2008. -№5 .- С.51-58.
  5. Смирнова Л.А. ,Немцов Б.Ф.-Острая ревматическая лихорадка:учебное пособие для последипломного образования.Киров. 2014. – С.51.
  6. Хрипунова И.Г.,Н.В. Журбина. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Методические рекомендации. Ставрополь. ИЗД. СГМА, -2003. -С. 25.
  7. Черкашин Д.В., А.Н. Кучмин, С.Н.Шуленин, А.С.Свистов –Ревматическая лихорадка. Клиническая медицина,- 2013. -№7. –С 4-12.
  8. Шостак Н.А. Острая ревматическая лихорадка :взгляд на проблему в 21 веке. Клиницист. 2010 . №1 .С:6–9.
  9. Шостак Н.А., А.А. Клименко, И.В. Новиков, Д.Ю. Андрияшкина, М.С. Чурилова - Ревматическая лихорадка — неисчезающее заболевание: состояние вопроса, клинические наблюдения:рациональная фармакотерапия в кардиологии, -2010. -№ 3. –С. 349-358.
  10. Rheumatic fever and rheumatic heart disease : report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001.WHO technical report series ; 2004, 923, 122.

 

Комментарии:

Фамилия Имя Отчество:
Комментарий: